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例精图治丨稳稳的幸福！一例多发转移HER2阳性乳腺癌患者通过T-DM1治疗再获新生

作者:肿瘤瞭望日期:2021/11/16 11:19:01 浏览量:9508

T-DM1是国内外首款获批用于HER2阳性乳腺癌二线治疗及non-pCR术后辅助治疗的抗体偶联药物（ADC），在HER2阳性乳腺癌治疗的全程管理中发挥重要作用。本文报告了一例在早期（新）辅助治疗接受过抗HER2治疗发生肝、脑、骨转移的患者，改用T-DM1治疗，患者已获得超过10个月的PFS，肿瘤病灶达到部分缓解（PR）且安全性良好。该病例验证了EMILIA研究结果，在真实世界中展现了T-DM1作为标准二线治疗的积极疗效和安全性。

编者按：T-DM1是国内外首款获批用于HER2阳性乳腺癌二线治疗及non-pCR术后辅助治疗的抗体偶联药物（ADC），在HER2阳性乳腺癌治疗的全程管理中发挥重要作用。本文报告了一例在早期（新）辅助治疗接受过抗HER2治疗发生肝、脑、骨转移的患者，改用T-DM1治疗，患者已获得超过10个月的PFS，肿瘤病灶达到部分缓解（PR）且安全性良好。该病例验证了EMILIA研究结果，在真实世界中展现了T-DM1作为标准二线治疗的积极疗效和安全性。

病例报告

患者于XX，女，42岁。主因“乳腺癌综合治疗2年余，左侧胸部疼痛1月余”就诊。

2年余前因“发现右乳肿物”以“乳腺癌”入我院甲乳外科治疗。彩超：右乳头下方探及低回声，范围5.7cm×2.6cm×6.2cm，右腋窝内探及低回声，较大者2.0cm×1.0cm×1.7cm。查体：右乳可触及肿物，大小6cm×5cm大小肿物，右侧腋窝可扪及肿大淋巴结，大者2.0cm×1.0cm，边界尚清，活动度尚可。完善乳腺及腋窝淋巴结穿刺活检：浸润性导管癌，G2，ER（+），PR（+），Her-2（3+）。完善胸腹CT未发现转移灶。

入院诊断：右侧乳腺癌ⅢA（cT3N1M0）。

▌术前及手术治疗

患者肿块较大（＞5cm）、腋窝淋巴结转移、HER2阳性。术前给予新辅助治疗，方案为：AC×4-TH×3，共完成7周期治疗。后行右乳癌改良根治术。

术后病理：（右侧）改良根治乳腺标本见乳腺浸润性导管癌，组织学分级Ⅱ级；乳头深处输乳管内查见癌累及；深切线未受累；检出腋窝淋巴结（0/22）及标记第三站淋巴结（0/4）内均未查见转移癌。免疫组化显示ER弱-中等阳性（阳性率约70%），PR强阳性（阳性率约70%），Her-2（3+），CK5/6（-），EGFR（-），P53（-），TOPOⅡ（2+），Ki-67阳性率约60%-70%。M&P分级2级。

术后诊断：右侧乳腺癌ⅡA（ypT2N0M0，ER/PR/HER2阳性）

▌术后辅助治疗：

患者后续完成TH×1，并行放疗（T5000cGy/25f）。放疗期间规律口服阿那曲唑内分泌治疗，并定期行戈舍瑞林治疗。并继续曲妥珠单抗治疗1年。1年前行双侧附件切除术。

曲妥珠单抗辅助治疗结束6个月后，患者出现左侧胸部疼痛，ECT检查提示：左侧第4、5肋骨及T2胸椎转移；MR提示：T2椎体转移，肝S6段异常强化灶，考虑转移瘤可能性大；脑转移（图1）。

图1

为明确转移灶性质及ER、PR和HER2状态，患者进一步完善肝穿刺活检提示：（肝脏）送检穿刺肝组织肝小叶结构存在，肝细胞水肿较著，部分肝细胞脂肪变性，并可见细胞内淤胆，少量慢性炎细胞浸润。

患者拒绝进一步取病理活检及PET-CT检查。

▌晚期治疗：

患者初诊右侧乳腺癌ⅡA（ypT2N0M0），经辅助治疗结束后6个月发生脑、肝、骨多发转移，给予曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+紫杉（THP）晚期一线治疗，并给予破骨细胞抑制剂支持治疗。

第1周期用药3-5天后出现白细胞减少，最低0.1x10^9/L，并伴发热症状，体温最高39.5℃，考虑粒缺性发热。恶心、呕吐较重，影响进食，考虑胃肠道反应Ⅲ级，虽给与四联止吐方案，患者进食仍受影响。患者不能耐受该方案，要求更换方案。

给予T-DM1治疗。治疗6个月后复查MR显示脑、肝、骨转移瘤均较前明显缩小，达到部分缓解（PR）（图2）。目前PFS已达10+个月。

图2

T-DM1治疗第6周期用药3-5天后出现血小板减少，最低80x109/L，未给予特殊处理，可自行恢复。

▌病例小结：

患者为ⅢA期（cT3N1M0）、三阳性乳腺癌，经AC-TH新辅助治疗达到降期（ypT2N0M0）。患者内分泌+抗HER2辅助治疗结束6个月时出现转移进展（脑、肝、骨），给予THP一线治疗，因无法耐受毒副作用而改为T-DM1，治疗6个月达到肝、脑、骨转移PR，患者目前中位PFS已超过10个月，T-DM1治疗过程中仅出现轻度CIT，且可自行恢复。

病例报告作者

杨志敏教授

滨州医学院附属医院肿瘤科乳腺病区主治医师

山东省老年医学会肿瘤学分会委员

山东省医药教育协会放疗专业委员会委员

中国医药教育协会肿瘤化学治疗专业委员会青委会委员

病例点评

这是一例年轻的三阳性患者，初诊肿瘤体积较大、存在淋巴结转移，经过TH新辅助治疗实现了降期手术。患者在辅助治疗结束半年后发生肝、脑、骨多发转移。根据NCCN指南，晚期三阳性患者一线治疗应给予抗HER2+化疗治疗直至疾病进展或不可耐受毒性。在CLEOPATRA研究研究中，既往接受过（HR 0.62）或未接受过（HR 0.60）曲妥珠单抗治疗的患者，曲帕双靶一线治疗均可获益。然而，本例患者因无法耐受THP治疗的毒副作用而要求更换治疗方案，二线治疗T-DM1已经使患者获得超过10个月的PFS。

实际上，该患者是在抗HER2结束6个月发生复发转移的，提示其可能为原发耐药患者。按照KATHERINE研究，目前指南对未达pCR患者的术后治疗推荐是给予T-DM1强化辅助治疗；而对于原发耐药患者，晚期一线治疗也应该参考二线抗HER2方案。

众所周知，EMILIA研究奠定了T-DM1作为晚期HER2阳性乳腺癌二线治疗的标准地位。T-DM1相较于拉帕替尼+卡培他滨可显著延长患者PFS（9.6 vs 6.4，HR 0.65，P<0.001）和OS（30.9 vs 25.1，HR=0.682，P=0.0006），近期ESMO大会公布的亚洲人群OS更是达34.3个月，降低患者57.2%的死亡风险，亚组分析显示T-DM1的疗效不受HR状态的影响。EMILIA探索性分析表明，T-DM1单药治疗乳腺癌伴脑转移患者，OS长达26.8个月，较拉帕替尼+卡培他滨显著延长超1倍，降低死亡风险达61.8%。单臂、多队列的KAMILLA研究则是目前最大样本的T-DM1治疗队列研究，中位PFS和OS分别达到6.9个月和27.2个月，而且有43%的患者的脑靶病变减少≥30%，提示T-DM1在控制脑转移病灶中的积极疗效。

T-DM1的另一个突出优势是良好的安全性。纵观KRISTINE、MARIANNE、EMILIA、TH3RESA等早期或晚期治疗研究显示，T-DM1的不良反应发生率普遍低于以化疗为基础的联合治疗方案（表1）。

表1