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Tarlatamab是一种靶向DLL3的双特异性T细胞接合剂，已迅速成为晚期广泛期小细胞肺癌（SCLC）的后线治疗的新标准。本文介绍一名转移性非典型类癌患者的病例，该患者在既往接受多种治疗后疾病进展，DLL3蛋白高表达，并对Tarlatamab治疗有临床应答。该病例表明，Tarlatamab可能是其他肺神经内分泌癌的有效选择。

 

肺类癌是肺神经内分泌肿瘤的一种罕见亚型，约占成人肺恶性肿瘤的1-2%。根据有丝分裂计数和有无坏死，肿瘤被分为“典型类癌”（低级别）或“非典型类癌”（中级别）。典型类癌通常惰性生长，转移发生率不高，而非典型类癌可能更具侵袭性，肿瘤生长和播散更快。对于被诊断为转移性肺类癌的患者，指南推荐的治疗方案很少，而且通常治疗缓解率较低^[1，2，3]。DLL3表达通常见于高级别神经内分泌癌，例如小细胞肺癌（SCLC），但DLL3表达也发生于30%-40%的肺类癌^[4]。因此，新型DLL3靶向药为SCLC以外的肺神经内分泌癌患者的有效治疗带来了新希望。例如，研究显示obrixtamig（DLL3靶向T细胞接合剂）治疗10名大细胞神经内分泌癌患者，其中7名产生客观缓解^[5]。本文报告一例对多种疗法均耐药的转移性非典型类癌病例，其肿瘤强烈表达DLL3，并对Tarlatamab治疗产生强烈的临床反应。

 

一名61岁的女性，无吸烟史，既往有甲状腺功能减退症病史，在过去十个月内出现咳嗽和呼吸困难加重。胸部CT扫描发现一个5 cm肿块侵入纵隔，累及支气管，隆突下淋巴结肿大。利用超声支气管镜（EBUS）对右主支气管内肿块和隆突下淋巴结进行活检，发现肿瘤，最初诊断为小细胞肺癌。随后，患者来到弗吉尼亚大学癌症中心就诊。脑部MRI发现一个2 mm病变，性质不确定。FDG-PET/CT显示已知胸部肿块为高代谢，左肾上腺小结节存在不确定的摄取。多学科胸部肿瘤委员会一致认为可能是IV期（广泛期）疾病，因此给予患者卡铂、依托泊苷和阿替利珠单抗治疗。

 

鉴于患者从不吸烟，在开始全身治疗前一天，介入肺病学部门开展进一步检查，并进行了更多活检和右主支气管清创。病理学结果更符合非典型类癌（中等Ki-67增殖指数[30%]，RB基因保留，p53表达野生型）。血清嗜铬粒蛋白A升高至158。PET/dotatate显示原发病变和右锁骨上淋巴结的摄取增加，而没有其他部位摄取的确凿证据。值得注意的是，左肾上腺没有异常摄取。患者被诊断为IIIC期非典型类癌，需要局部疾病控制，没有肿瘤转移的确凿证据。患者从第2周期开始同步放疗，并停用阿替利珠单抗。化疗和放疗完成后，CT显示肿瘤大小无变化，但有右主支气管的软组织增厚，并伴有咳嗽加剧。

 

患者再次接受了支气管镜检查，包括肿瘤清创和氩气刀。右主支气管组织显示非典型类癌残留，EBUS活检显示转移性类癌，Ki-67为16.4%。鉴于存在残留病灶，患者开始每月注射长效释放奥曲肽（LAR）。不幸的是，在开始使用奥曲肽四个月后，PET/Dotatate显示发生多处新的骨转移和新的左腋窝淋巴结增大。对左腋窝淋巴结进行活检并证实为非典型类癌转移。脑部MRI发现10个新的转移瘤，均≤1cm。

 

在患者初次确诊后11个月（图1），基于其癌症具有侵袭性临床特征和先前文献记录的肺类癌中DLL3表达，患者开始接受Tarlatamab治疗。治疗开始后进行了DLL3免疫组化检查，结果显示100%的细胞均强烈表达（图2）。

 

图1

 

图2

 

在Tarlatamab治疗第1周期第3天，针对脑转移瘤接受了立体定向放射外科（SRS）治疗。Tarlatamab治疗6周后CT显示产生治疗反应，左腋窝淋巴结从1.5 cm缩小到0.9 cm，左肾上腺结节从1.3 cm缩小到0.5 cm（图3，A-D）。先前放疗的右侧气管旁肿块从2.4 cm缩小到1.9 cm，隆突下淋巴结从1.6 cm缩小到1.1 cm。第12周的PET/Dotatate成像（图3E-F）显示右肺门肿块、左肾上腺结节和左腋窝淋巴结进一步减小。右侧气管旁的标准摄取值（SUV）从基线6.4降至4.7，左腋窝从2.2降至1.3，左额颅骨病变从2.4降至1.2。不幸的是，脑部MRI发现了两个非常小的新病变，采用SRS治疗第二疗程，并继续使用Tarlatamab。在前四个疗程的Tarlatamab治疗中，没有发生细胞因子释放综合征（CRS）或免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）。第1疗程期间出现了1级疲劳，现已缓解，1级味觉障碍一直持续存在。

 

图3

 

 

今年5月，FDA加速批准Tarlatamab用于治疗在铂类化疗期间或之后疾病进展的广泛期小细胞肺癌，为SCLC患者的治疗带来了革命性的变化。鉴于除SCLC外的其他临床侵袭性神经内分泌肿瘤的有效疗法有限，有必要将这种新研发的疗法应用于可能受益的患者。虽然DLL3表达高可能在本病例中对Tarlatamab的治疗活性产生了影响，但尚不清楚产生临床获益需要什么水平的DLL3。一些病例报告（包括本病例）显示这类新疗法治疗非典型类癌的临床活性有前景（尽管随访时间有限），为开展进一步研究提供了依据，进而扩大这些新疗法的适应症。

 

 

本病例证明，Tarlatamab在表达DLL3的非典型类癌患者中具有临床活性。该病例凸显了需要进一步研究Tarlatamab在治疗方案有限的罕见肺神经内分泌癌中的应用。

 

参考文献

 

1.Yao JC，Fazio N，Singh S，et al.Everolimus for the treatment of advanced，non-functional neuroendocrine tumours of the lung or gastrointestinal tract（RADIANT-4）:a randomised，placebo-controlled，phase 3 study.Lancet.2016 Mar 5;387（10022）:968-977.doi:10.1016/S0140-6736（15）00817-X.

 

2.Chong CR，Wirth LJ，Nishino M，et al.Chemotherapy for locally advanced and metastatic pulmonary carcinoid tumors.Lung Cancer.2014;86（2）:241-6.doi:10.1016/j.lungcan.2014.08.012.

 

3.Crona J，Fanola I，Lindholm DP，et al.Effect of temozolomide in patients with metastatic bronchial carcinoids.Neuroendocrinology.2013;98（2）:151-5.doi:10.1159/000354760.Journal Pre-proof

 

4.Xie H，Boland JM，Maleszewski JJ，et al.Expression of delta-like protein 3 is reproducibly present in a subset of small cell lung carcinomas and pulmonary carcinoid tumors.Lung Cancer.2019 Sep:135:73-79.doi:10.1016/j.lungcan.2019.07.016.

 

5.Wermke M，Gambardella V，Koboki Y，et al.Phase I Trial of DLL3/CD3 IgG-Like T-Cell Engager BI 764532 in Patients with DLL3-Positive Tumors:Patients with LCNEC.IASLS 2024 World Conference on Lung Cancer.San Diego，CA.September 7-10，2024.Abstract:OA10.05.